Сегодня ответим на вопросы на тему: "История болезни ожирение 3 степени", а наш диетолог Валентина Толмачева даст свои комментарии и рекомендаци.

История болезни
Распространенная истинная экзема. Ожирение 3 степени

Возраст 73 года

Семейное положение замужем

Время поступления в стационар 8.12.09.

Диагноз при поступленииэкзема

Окончательный диагноз Распространенная истинная экзема

Сопутствующие заболевания Ожирение 3 степени

Больная жалуется на: сыпь по всему телу (грудь, спина, бедра, руки), сопровождающаяся

сильным зудом, усиливающимся в ночное время суток, чувство сухости, вследствие чего возникают трещины, из которых сочится кровь, сильное отрубевидное шелушение кожи. Также беспокоят головокружения, из-за чего больная часто падает.

Анамнез настоящего заболевания

6 месяцев назад больная обнаружила первые признаки заболевания. Обратилась в местную поликлинику, где лечение не проводилось. После 5 месяцев никуда не обращалась. Так как стало хуже обратилась в местный стационар, где было проведено лечение: цетрин, мазь супрастин с детским кремом. Улучшения не было. Была направлена в кожно-венерологический диспансер г.Краснодара, где была госпитализирована.

Нет видео.
Видео (кликните для воспроизведения).

Наличие контакта с инфицированными лицами и животными, сифилис, СПИД, туберкулез у себя и в семье отрицает.

Родилась от первой беременности, один ребенок в семье. Родители были здоровы. Росла и развивалась соответственно возрасту. Детские инфекции: корь, ветряная оспа, коклюш, скарлатина. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. До выхода на пенсию работала поваром. Менструация началась в 13 лет, нормальный цикл. Беременностей было 3, родов 3. Дети родились живые, доношенные, здоровые. Климактерический период начался в 40 лет, протекал без осложнений. В 1990 году перенесла операцию на прямой кишке. В 1998 году была госпитализирована в кожно-венерологический диспансер г.Краснодара с диагнозом взрослая почесуха. С тех пор до нынешнего заболевания ничем не болела.

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов сомнителен: больная не отмечает связи между контактом с антигенными и непереносимостью их. Аллергологические пробы никогда не проводились. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.

Результаты объективного обследования

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение обычное. Речь не нарушена. Рост – 163 см. Масса – 107 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6. Здоровая кожа и видимые слизистые розового цвета, тургор, влажность и эластичность понижены, оволосение по женскому типу. Волосы и ногти без патологии, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больной, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный. Тип дыхания – грудной. Дыхание, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки расширены. Усиления голосового дрожания нет. Перкуссия: над легочными полями выслушивается ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких: справа – 3.5 см слева 3 см, сзади – 7 шейный позв. Ширина полей Кренига: справа 7 см слева 7,5 см. Подвижность нижнего края легкого :по правой средней подмышечной линии составляет 4 см. Аускультация: Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипы, крепитация отсутствуют. Усиления бронхофонии нет.

Грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет. Пальпация: верхушечный толчок определяется 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье без патологий. Перкуссия: граница сердца определяется: правая – по окологрудинной линии в 4 межреберье справа, верхняя – 3 ребро, левая – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Конфигурация сердца нормальная: поперечник сердца 15см, длинник сердца 16,5 см, высота сердца 9 см, ширина сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5,5 см. Аускультация: тоны громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 76 уд./мин. АД 130/90.

Органы пищеварения и мочеотделения

Сознание ясное, настроение ровное. Положение активное. Память в норме. Расстройств речи нет. Реакция зрачков на свет нормальная. Дермографизм красный, ранний, стойкий. Обоняние, слух, вкус не нарушены.

Высыпания носят распространенный характер. Локализуются симметрично на верхних конечностях ниже локтевого сгиба, наружных поверхностей бедер, грудной клетке, спине, задней поверхности шеи, животе. Характер поражения очаговый. Очаги имеют различную величину, неправильную форму, границы их нечеткие. Кожа в очагах поражения отечная, эритематозная. Наблюдается ложный полиморфизм, так как наблюдаются разнообразные морфологические элементы, являющиеся стадиями одного заболевания.

Нет видео.
Видео (кликните для воспроизведения).

Характеристика первичных морфологических элементов:

Читайте так же:  Хочу похудеть быстро в домашних

.В пределах очагов поражения на фоне эритемы имеются везикулы. Это полушаровидные образования, заполненные серозным содержимым, размером около 1 мм. После вскрытия везикул образуются очажки мокнутия, так называемые экзематозные колодцы – симптом сецернирующих колодцев , представляющие собой точечные эрозии в эпидермисе, образующиеся после вскрытия пузырьков. Из них отделяется серозный экссудат (тканевое содержимое).

Характеристика вторичных морфологических элементов:

Также имеются корочки желтоватого цвета, образующиеся после ссыхания пузырьков, и коричнево-красного цвета (кровянистые). Определяется шелушение. Чешуйки мелкие, отрубевидные.

На разгибательной поверхности локтевых суставов и запястий имеется лихенификация, представляющая собой усиление кожного рисунка, вследствие длительного раздражения кожи при расчесах.

Характерно образование около крупных очагов более мелких, а возле них сосредоточены группы высыпаний, еще дальше находятся одиночные высыпания – симптом географического архипелага.

Дермографизм кожи в очагах поражения красный.

Придатки кожи: сальные и потовые железы без видимой патологии, функция их сохранена.

Ногти розоватого цвета, исчерченности, блеска, ломкости нет.

Волосы редкие, имеется поседение волос (возрастное).

Ангиом нет. Невусы единичные, локализуются на коже лица, спины, размером 1-2 мм. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена.

Больную мучает сильный зуд, усиливающийся в ночное время суток, чувство сухости, из-за чего возникают трещины, которые впоследствии кровоточат, сильное отрубевидное шелушение кожи.

Этиология и патогенез

В настоящее время известно, что экзема формируется в результате сложного комплекса этиологических и патогенетических факторов, и поскольку преимущественное значение тех или иных эндогенных и экзогенных влияний остаётся спорным, принято считать экзему

Известно, что реакции между антигенами и антителами происходят в определённой гуморальной среде. Изменение гомеостаза оказывает существенное влияние и на механизмы формирования аллергических явлений (эндокринные, нервные, иммунные нарушения, находящиеся в постоянном взаимодействии). На современном этапе развития учения об экземе основное значение придают патогенетической роли различных иммунных сдвигов. У больных экземой выражена дисгаммаглобулинемия (избыток IgG, IgE и дефицит IgM), уменьшено число Е-клеток, в то время как количество В-лимфоцитов увеличено. У больных экземой обнаружена иммунная недостаточность по показателям неспецифической резистентности, что подтверждают данные определения специфических антител к стрепто- и стафилококковым антигенам.

Одновременно с состоянием иммунной недостаточности у больных экземой констатируют функциональные изменения ЦНС с преобладанием активности безусловных рефлексов по сравнению с условными, нарушение равновесия между симпатическими и парасимпатическими отделами вегетативной нервной системы, изменения функционального состояния рецепторов кожи в виде диссоциации кожной чувствительности. Таким образом, угнетение иммунной реактивности у больных экземой развивается не изолировано, и не только на основе генетической предрасположенности, а в результате сложных нейроэндокринногуморальных сдвигов, изменяющих трофику тканей.

Преобладание парасимпатических медиаторов в коже, гуморальная недостаточность гипофизарно-надпочечниковой системы приводят к резкому усилению проницаемости стенок сосудов и повышенной чувствительности гладкомышечных клеток к действию эндогенных и

экзогенных разрешающих факторов, в том числе и к бактериальным антигенам. Слабость иммунитета при наличии инфекционных антигенных раздражителей проявляется персистенцией микробных и бактериальных антигенов с формированием хронического рецидивирующего воспаления в эпидермисе и дерме. При этом возникают патологические иммунные комплексы, повреждающие собственные микроструктуры с образованием

аутоантигенов, образующих аутоагрессивные антитела.

Характеризуя особенности патогенеза экземы, необходимо подчеркнуть, что воспалительный хронический процесс в эпидермисе и дерме возникает в результате комплексного патологического функционирования различных систем макроорганизма. Наиболее демонстративно у больных экземой выявляется роль нарушений функционального состояния

желудочно-кишечного тракта, нервной, эндокринной систем, иммунных резервов и обменных процессов.

Формирование экземы на основе генетической предрасположенности, зависящей от присутствия в лимфоцитах гена иммунного ответа, создаёт предпосылки для наследования её в последующих поколениях. В развитии экземы имеет место полигенное мультифакториальное наследование с выраженной экспрессивностью и пенетрантностью генов.

В результате исследований у больных экземой обнаружено, что имеющийся у них повышенный синтез простагландинов E_ 1 и F_ 2_ alpha приводит к нарушениям в соотношении циклических нуклеотидов, которым принадлежит регулирующая функция в развитии воспаления и высвобождения различных медиаторов аллергических реакций (гистамин,

серотонин и др.). Тесная связь простагландинов с образованием цАМФ и цГМФ позволяет предположить включение простагландинов в различные механизмы и пути реализации аллергических реакций. Повышение содержания простагландина приводит к усилению синтеза цГМФ, который в свою очередь вызывает развитие аллергической и воспалительной реакции

Важным фактором в возникновении экземы, как и других аллергических дерматозов, являются глистные инвазии, изменяющие реактивность и поддерживающие состояние антигенного напряжения. Формированию гиперчувствительности немедленно-замедленного типа, проявляющейся экзематозными высыпаниями, способствуют очаги хронической инфекции,

ОРВИ и желудочно-кишечные расстройства, дисфункция печени, поджелудочной железы и др.

Алиментарно-конституционное ожирение третьей степени. Лапароскопическое гастрошунтирование брюшной полости. Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. Хронический холецистит, застой желчи. Рассмотрение деформаций желчного пузыря.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Год рождения: 23.04.1985 г.р.

Место работы: не работает.

Дата поступления: 10.11.2014 г.

Дата выписки: 14.11.2014 г.

Диагноз: Морбидное ожирение 3 степени.

Anamnesis morbi: Со слов пациентки страдает избыточным весом в течении 20-ти лет. Средний вес составлял около 100-110 кг. С целью уменьшения веса занималась спортом, соблюдала диеты, без эффекта. За последные годы после родов отмечает дополнительный набор веса до 130 кг. В связи, с чем обратились в ННЦХ им. А.Н. Сыз?анова, госпитализирована на оперативное лечение.

Читайте так же:  Порциола отзывы худеющих

Anamnesis vitae: TBS- отрицает. Болезнь Ботеина- отрицает. Аллергоанамнез- без особенностей. Наследственность- Родители также страдают из лишним весом. Ранее перенесенные операции: не было. Перенесла естественные роды в 2008 году, без осложнений.

Status praesens communis: Общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное. Положенте активное. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Телосложение гиперстеническое. Питание повышенное. ИМТ- 45,91. Костно-мышечно-суставная система без потологии. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 74 уд. в мин.

Status localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, с развитой подкожножировой клетчаткой, в акте дыхания участвует равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечеика не выслушивается. С-м поколачивания пояснияной области: справа и слева отрицательный. Физиологтческий оправления не нарушены.

Лабораторные показатели от 07.11.14: ОАК: Лейк. 7,6; Эр. 4,5; Гем. 142г/л; п/я-2; с/я-47,2; эозин-2; моноциты-9; лимфоциты-48; СОЭ 20 мм/ч. Б/х анализ крови: общий белок 81; глюкоза 5,7 мм/л; Алт 0,37; Аст 0,33; билирубин общий 15; прямой билирубин 3,1; ОАМ: цвет-с/ж,. Относительно плотность-1030, реакция кислая, белок, глюкоза не обнаружено, плоский эпителии-0-1, лейк 0-1.

Коагулограмма от 07.11.14: ПИ-91%, АЧТВ-28 сек, МНО-1,04%, фибриноген-3,6 г/л, тромбиновое время-12.

Группа крови от 11.11.14: О (1) первая, Rh (-) отрицательный.

ИФА на гепатит В и С от 05.11.14: Отрицательные.

Кровь на ВИЧ №987-К от 31.10.14: Отрицательно.

Кровь на RW от 31.10.14: Отрицательно.

ЭКГ от 04.11.14: Ритм синусовый с чсс 89 уд 1 в мин. Нормальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации.

R-ОГК от 30.10.14: (закл) без патологии.

18.11.14г. Совместный осмотр с зав.отд. к.м.н Хасеновым Р.Е.

Пациентка переведена с реанимационного отделения, с диагнозом: Алиментарно-конституционное ожирение 3 степени (ИМТ 45,4 кг /м2), проведено плановое оперативное вмешательство. Лапароскопическое гастрошунтирование. Дренирование брюшной полости, первые часы после операции.

Общее состояние средней степени тяжести, соответствует сроку и объему перенесенной операции. В сознании, адекватно, дыхание самостоятельное.

Жалобы на общую слабость, сухость, сухость во рту. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, чдд-16 в мки. Гемодинамика на шифрах пульс – 90 уд/мин, АД- 120/80 мм.рт.ст.

Язык суховат, незначительно обложен у корня. По назогастральному дренажу желудочное содержимое. Мочеиспускание по катетеру. По дренажу скудное серозно-геморрагическое отделяемое.

2. Фраксипарин 0,3 х 2 раза п /к;

3. Кетотоп 2,0 х 3-4 раза в день в /м.

4. Sol. NaCl 0,9 % 200 + пантанрозол 40 мг х 2 раза в /в кап.;

5. Sol. NaCl 0,9 % 200 + контрикал 50000 ед в/в кап.;

6. Sol. NaCl 0,9 % 200 + церукал 2,0 в/в кап.;

7. Sol. NaCl 0,9 % 200 + пентоксифиллик 5,0 в//в кап.;

8. Р-р Реополиглюкин 400 в/в кап.;

9. Р-р Ацесоль 400 в/в кап.;

10. Динамическое наблюдение;

18.11.14г 18ч 00 мин По дежурству

После лапароскопического гастрошунтирования 1 – е сутки.

Жалобы на бол в области оперативного вмешательство, в динамике уменьшаются: слабость, тошноту.

Состояние средней тяжести, стабильное, соответствует объему операции, раннему послеоперационному периоду. Кожные покровы обычного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 мин. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены, PS 86 в мин, ФД 120/80 мм РТ ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в области оперативного вмешательства, перитонеальных симптомов нет, перистальтика кишечника прослушивается вялая. Мочеиспускание по уретральному катетеру, моча светлая, диурез адекватный. Газы не отходят.

St. Localis: повязки сухие. По назогастральному зонду скудное желудочное отделяемое.

Лечение раннего послеоперационного периода без осложнений.

19.11.2014г. Обоснование клинического диагноза.

Жалоб: на избыточную массу тела, одышку при ходьбе.

Anamnesis morbi: Повышенную массу тела отмечает еще с детства, связывает с избыточным приемом пищи. В течение длительного времени больная неоднократно пыталось похудеть – диетотерапий, медикаментозным лечением, физической культурой, без эффекта. С такими жалобами больная обратилась к врачам ННЦХ имени А.Н.Сызганова, была госпитализирована для оперативного лечения, однако, по желанию пациента была направлена на консультацию профессора Оспанова О.Б, консультирована, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке.

Anamnesis vitae : Росла и развивалось соответственно возрасту и полу. Болезнь Боткина, кожные и венерические заболевания отрицает. Травм и операций не отмечает.

Состоит на «Д» учете у эндокринолога по поводу – Гипотиреоза, постоянно принимает эутирокс, дозировка 0,25мг 1 раз день.

Гинекологический анамнез – 1 срочные роды в 2008г.. последние менструации с 24.10.14г. по 26.10.14г.

Антропологические данные: рост – 168 см.. веч – 127 кг., ИМТ – 45,4 кг/м2.

Status praesens objectives: Общее состояние удовлетворительное, повышенного питания. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеничная.

Кожные покровы обычной окраски. Костно-мышечный аппарат без видимых изменения. Форма грудной клетки правильная, пальпация грудной клетки безболезненна. Перкуторно легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Чдд-16 в мин. Сог-тоны приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс – 78 уд/мин.АД – 120/ 80 мм.рт.ст.

Читайте так же:  Почему когда худеешь вес стоит

Пульсация периферических сосудов отчетливая, состояние вен удовлетворительное.

Язык влажный, чистый. Живот участвует а акте дыхания, увеличен в размере за счет выраженной подкожно-жировой клечатки, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличен. Печеночная тупость сохранено, край печени у рая реберной дуги. Перситальтика кишечника выслушивается, патологических кишечных шумов не выслушивается. Облать почек безболезненная, почки не пальпируются.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, регулярный.

На основании выше перечисленного выставлен клинический диагноз: Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени (ИМТ – 45,4 кг/м2).

Больная оперирована, 18.11.14г. произведена операция – Лапароскопическое гастрошунтирование, дренирование брюшной полости.

УЗИ ОБП от 31.10.14: Спленомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Хронический холецистит, застой желчи. Деформация желчного пузыря.

ЭФГДС от 31.10.14: Хронический поверхностный гастродуоденит.

Консультация гинеколога от 31.10.14: кольпит

Консультация ЛОР от 05.11.14: Хронический тонзиллит, вне обострения. ожирение гастрошунтирование желчный холецистит

Консультация стоматолога от 04.10.14: санирована.

Клинический диагноз: Морбидное ожирение 3ст.

Пациентка осмотрена и обсуждена по истории болезни совместно с проф. Жураевым Ш.Ш., зав.отд. Шокебаевым А.А.,тактика согласовано, учитывая характер основного заболевания рекомендовано оперативное лечение.

Пациентка по религиозным соображениям от возможного переливания компонентов и препаратов крови категорически отказалось, несмотря на то, что пациентке были разъяснены объем планируемого оперативного вмешательство, операционные риски, возможность развития осложнений. По поводу чего пациента отказалось от предложенного оперативного лечения.

Проведена терапия: фортранс 3 упак 1/д.

На момент выписки общее состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика кишечника выслушивается, газы отходят, стул и мочеиспускание не нарушены. Пациентка выписывается из стационара.

Рекомендация: 1) Соблюдение диеты.

Размещено на Allbest.ru

Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Этиология острого холецистита. Жалобы больного, осложнения основного заболевания. Операции на внепеченочных желчных протоках. Лабораторные методы исследования.

история болезни [34,3 K], добавлен 19.12.2012

Воспаление желчного пузыря. Главные симптомы при остром холецистите. Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Синдром портальной гипертензии. Острый отек и кисты поджелудочной железы. Клинические проявления хронического панкреатита.

реферат [43,0 K], добавлен 24.06.2012

Холецистит, его характеристика и диагностика. Обструкция шейки желчного пузыря или желчного протока камнем. Эмпиема желчного пузыря как поздняя стадия холецистита. Перфорация желчного пузыря с развитием перитонита как осложнением острого холецистита.

доклад [21,8 K], добавлен 04.05.2009

Патоморфология рака желчного пузыря, его клиника и особенности развития. Постоянные и характерные лабораторные признаки острого поражения поджелудочной железы, его лечение, этиология и патогенез. Методы распознавания опухолевых болезней, их диагностика.

реферат [24,7 K], добавлен 11.09.2010

Воспаление желчного пузыря и его слизистых внутренних оболочек. Эпидемиология и классификация острого холецистита. Отечность и утолщение стенки желчного пузыря, увеличение его размеров. Основные причины холецистита. Хронический холецистит у детей.

презентация [8,1 M], добавлен 23.12.2013

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Сравнительная и топографическая перкуссия легких и органов кровообращения. Обоснование диагноза на основе исследований: гипертоническая болезнь II стадии, ожирение I степени. План и методы лечения.

история болезни [25,4 K], добавлен 27.03.2012

Проблема увеличения массы тела за счет жировой ткани. Ожирение как главное национальное бедствие. Основные причины, ведущие к ожирению (алиментарная, эндокринная, церебральная). Предрасполагающие факторы, степени ожирения. Определение “нормальности” веса.

презентация [1,1 M], добавлен 05.02.2017

Анатомо-физиологическая связь полости рта с печенью. Поверхность губ при гепатитах. Появление стоматитов при поражении печени. Изменения в языке при печеночной недостаточности. Диффузное окрашивание неба в желтый цвет как признак поражения печени.

презентация [3,6 M], добавлен 14.05.2016

Абдоминальный синдром при ревматизме. Острый холецистит и острый ангиохолит. Аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей. Глистная инвазия, брюшной тиф, острый панкреатит, заболевания сердца.

реферат [27,2 K], добавлен 17.07.2009

Строение и функции пищеварительной системы. Общая характеристика ротовой полости, щек, языка и желез рта. Особенности глотки, пищевода, желудка, отделов кишечника, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Полость живота и брюшина, их структура.

презентация [3,1 M], добавлен 15.03.2011

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Паспортная часть

1. ФИО Пол женский

3. Год рождения 1954, возраст 56 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия: заведующая регистратурой

5. Дата поступления 13.11.2010

Жалобы при поступлении

На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.

Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.

Читайте так же:  Коту 15 лет худеет

Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.

Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.

Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.

Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.

Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание нерегулярное, несбалансированное.

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.

В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.

Общий осмотр 22.11.2010

Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Температура тела 36.6 о С.

Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Топографическая перкуссия легких.

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Остистый отросток XI груд. позвонка

Остистый отросток XI груд. позвонка

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины,

левая — III межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.

Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,

АД 160/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову

Правая срединно-ключичная линия

На уровне края рёберной дуги

Передняя срединная линия

На 2 см выше пупка

Левая рёберная дуга

Левая срединно-ключичная линия

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.

План обследования:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Клинический анализ мочи

На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.

Индекс Соколова-Лайона=13мм

RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)

(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)

Корнельский вольтажный индекс=12мм

RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.

(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)

Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эхо-КГ (19.11.10)

Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)

Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)

Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)

Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)

Нарушений локальной сократимости нет.

Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)

Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)

Аортальный клапан створки уплотнены

Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)

Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)

Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N +

Билирубин связанный (прямой)

менее 5,2 ммоль/л

Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.

Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.

Скорость клубочковой фильтрации

[140 – возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м 2

СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.

Общий анализ крови 19/11/10

Показатель

Значение

Норма

Единицы измерения

Средний объем эритроцитов

Средняя концентрация гемоглобина

Среднее содержание гемоглобина

Показатель анизоцитоза эритроцитов

Средний объем тромбоцита

Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.

Общеклинический анализ мочи 191110

Анализ

Результат

Норма

Химический анализ мочи

Клетки почечного эпителия

Клетки переходного эпителия

Показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови 221110

Читайте так же:  Карта рассрочки совесть можно ли снимать деньги

Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.

Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.

Лекарственная терапия:

1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.

Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.

Физиотерапия.

Клиническое наблюдение за больным

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.

Температура 36,5 о С.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.

ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.

Температура 36,8 о С.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

ЭКГ без отрицательной динамики.

Жалоб нет. Состояние средней тяжести.

ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.

Температура 36,8 о С.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.

ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.

Температура 36,4 о С.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.

Клинический диагноз основного заболевания

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.

Осложнение

Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение III степени.

Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.

Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.

Обоснование диагноза

Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:

1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.

4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)

5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:

1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).

2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.

3. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.

4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.

Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:

1. жалоб больной на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;

2. данных объективного обследования;

3. анамнеза основного заболевания;

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;

5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов

6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.

Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:

1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Диагноз ожирение III степени поставлен на основании:

1. Данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=121см.

Изображение - История болезни ожирение 3 степени 3568945767745
Автор статьи: Валентина Толмачева

Позвольте представиться. Меня зовут Валентина. Я чуть меньше 10 лет занимаюсь диетологией и йогой. Считаю себя профессионалом и хочу помочь посетителям сайта решать разнообразные задачи. Все данные для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в доступном виде всю нужную информацию. Однако чтобы применить все, описанное на сайте, всегда необходима консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.8 проголосовавших: 5

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here